「花季少女」的第二个真实履历

昆华甲状腺代谢专栏

本文来自楚雄市第一国民该医院经典病例

作者：虞艳芳 审核：苏恒 校对整理：周怡昆

楚雄市第一国民该医院，又名“昆华该医院”，其甲状腺代谢科是楚雄市临床重点五年制、肾病生物医学、在此期间医学教育基地，发达国家代谢特质疾病药学生物医学核心成员其他部门，近现代I型式肾病Alliance成员其他部门，里华医学会甲状腺学支会全国委员、楚雄市医学会甲状腺学支会的主任委员其他部门。

帕金森氏症：病患者 16 岁，妇女。因原发特质闭经晕倒。病患者足月顺产，出生地时身材矮小体重不详，无产伤；自出生地以来无头颅外伤巨著及高温感染巨著，身材矮小及人格退化与年长幼儿无明差别，至今无退化、无妊娠来潮。妹妹诉，一直是妇女阴囊，晕倒后体检却发现短小。否认大家族；还有展现出型疾帕金森氏症。继父非近亲婚育，病患者妹妹（43 岁）及哥哥（23 岁）妊娠外短时间，哥哥已婚生育一女，9 月大。

查体：身材矮小：165 cm ，体重：47 kg，上部生产量：73 cm ，上部生产量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体型式略微偏瘦，面部皮肤多发痤疮，嘴唇毳毛多，喉结轻度显现。甲状腺未能触及肿大。 Tanner 分阶段Ⅰ期。浓密方形不规则形状，腋毛稀少。单侧腹股沟区可以色列人及睾丸。阴囊退化极其， 肥大可见一大小约 2.0 cm×2.0 cm 突出物，方形Demo， 质软，无压痛，粪道侧与侧单独，护理人员指检可探及， 可容一指。

特别设计健康检查：生殖细胞健康检查：46XY，病患者 ZFX DNA和 ZFY DNA有为了将，SRY DNA有为了将。

甲状腺特特质、肝肾特特质及血一氧化氮、抗氧化剂、血糖短时间，扶卧位腹腔紧张可抑制Ⅰ（AⅠ）、腹腔紧张可抑制Ⅱ（AⅡ）、肾可抑制活特质（PRA）、醛固酮（AID），17 α 乙酰孕酮（17α-OHP），药物（GH），24 h 粪 17-乙酰视网膜（17-OH）、17-酮视网膜（17-KS）、香草基奶油酸（VMA）、动态雌激可抑制节律、乙基表雄酮（DHEAS）、双氢雌荷尔蒙（DHT）外短时间。

雄烯二酮（AD）7.00 μg/L（年长者的测试 0.3～3.5 μg/L）肝细胞雌荷尔蒙（T）5.16（年长者的测试 6.26～30.8 μg/L）；黄体刺荷尔蒙（FSH）20.26 IU/l（年长者的测试 1.5～12.4 IU/l）；黄体生成可抑制（LH）48.34IU/l（年长者的测试 1.7～8.6IU/l）；粪酸（E2）128.9pmol/l（年长者的测试 94.8～223pmol/l）。病患者人绒毛膜促特质腺荷尔蒙（HCG）舒服试验特质测雌荷尔蒙和雄烯二酮无自由基（雄烯二酮不自由基，可能与病患者隐睾，睾丸特特质很低下有关）

B 极限揭示：（1）先行天特质无子宫。（2）阴囊实特质很低回声区（可能）。CT 健康身体检查：顾虑为单侧隐睾；会见刻意揭示，结构上短小；阴囊内未能见确实子宫及单侧附件；单侧肝脏未能见相对来说极其。手腕骨龄片：短时间。骨密度健康检查：短时间。外周磁共振全像（MRI）显影：外周炎症。

讨论

特质别歧视可以可分生殖细胞特质别歧视、特质腺特质别歧视及表观式特质别歧视，出现不明确时即为特质分化极其。年长者真两特质睾丸为特质分化极其的罕见病症，其特特质为内生殖器为年长者 (睾丸、附睾)，而主要症状有不同某种程度妇女化 (粪道下裂、、盲端)，情况有雄荷尔蒙起着阻碍以及雄荷尔蒙化学合成阻碍。

雄荷尔蒙起着阻碍最主要雄荷尔蒙荷尔蒙DNA (AR) 变异引发的雄荷尔蒙不尖锐综合征及 5α-乙酰DNA (SRD5A2) 变异引发的 5α-乙酰缺失特质疾病。雄荷尔蒙化学合成缺失常是由于肝脏视网膜荷尔蒙化学合成流程里的蛋白缺失引发胆向雄荷尔蒙再生阻碍, 这些蛋白最主要胆侧支链降解蛋白、3β-乙酰乙基蛋白 II 型式、17α-乙酰化蛋白/17,20-降解蛋白及 17β-HSD3, 其里 17β-HSD3 缺失特质疾病最为罕见。

这样一来病患者虽社会特质别歧视是妇女，但生殖细胞为 46，XY；特质腺为睾丸；有主要症状神经质不只不过展现出。进一步确诊顾虑 46，XY 特质分化极其（DSD）。病患者无雌激可抑制化学合成阻碍和肝脏炎症证据可极端先行天特质肝脏炎症特质疾病，双氢雌荷尔蒙（DHT）短时间可极端 5α乙酰缺失特质疾病。该病患者荷尔蒙水点为促特质腺荷尔蒙很低水平相当大优于短时间而雌荷尔蒙却很低于短时间，雌荷尔蒙化学合成前体物质雄烯二酮相对来说升温。定时普遍存在外周雌荷尔蒙化学合成阻碍。

更进一步，hCG 舒服试验特质揭示雌荷尔蒙/雄烯二酮比值未能见升温，定时雄烯二酮再生成为雌荷尔蒙流程严重受到影响，因此顾虑 17β-HSD3 缺失特质疾病可能。为了更进一步证实确诊，我们对这样一来病患者及其家另有来进行了 HSD17B3 DNA测序，病患者（先行证者）检查到两个DNA变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，展现出型自父亲；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，展现出型自妹妹。对其哥哥来进行检查发现与病患者不同，随身携带上述两个杂合DNA变异，对病患者外甥女来进行上述两个位点DNA检查，发现随身携带其里一个杂合变异：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)

由此可知 1 病患者家另有由此可知

由此可知 2 病患者及其家庭成员 HSD17B3 DNA测序结果

HSD17B3 DNA位于生殖细胞 9q22 区, 包含 11 个内含子。17β-HSD3 型式缺失特质疾病作为一种常生殖细胞隐特质展现出型疾病,HSD17B3 DNA的纯合变异或举例来说杂合变异外可感染特质 [1]。17β-HSD3 型式主要在睾丸里表达，利用依赖型式辅蛋白Ⅱ（NADPH）作为辅因子催化雄烯二酮 (AD) 再生为雌荷尔蒙（T）, 对于胚胎期年长者主要症状的形成至关重要，所以该病主要受到影响年长者特质退化 [2]。

17β-HSD3 缺失特质疾病的特征特质本病是 46,XY 个体出生地时内生殖器为睾丸, 主要症状方形妇女表观式, 故时常被误按妇女抚养, **子时却出现来进行特质神经质，展现出为真两特质睾丸。17β-HSD3 缺失特质疾病的感染特质DNA至今已有 47 个变异被另据, 最主要错古义/无古义变异、编导变异、复制变异、插进、删失变异等 [3]。

在这样一来家另有里, 病患者有两个杂合变异点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其继父亲，病患者的继父外为感染特质变异的HIV，但上会极为必发展为病患者。该病患者 HSD17B3 DNA引发感染特质变异造成 17β-HSD3 型式缺失特质疾病，引发雄烯二酮再生为雌荷尔蒙阻碍, 故展现出为真两特质睾丸。

病患者哥哥 (46XX) 虽然检查到两个杂合变异与病患者不同，由于生殖细胞组织起来没 17β-HSD3 型式的表达，且妇女的雄荷尔蒙主要来自肝脏，少生产量来源于生殖细胞，故雌荷尔蒙化学合成和再生极为受受到影响，极为出现真两特质睾丸，临床可无任何展现出或仅为妊娠所致，雄烯二酮和促特质腺荷尔蒙很低水平轻度增加等 [4-5]，故病患者哥哥能短时间退化和生育。病患者哥哥侄女生殖细胞为短时间 46XX，虽也随身携带有其里一个DNA变异，但也极为必发展为病患者。

17β-HSD3 型式缺失特质疾病外科手术的主要旨在在于病患者特质别歧视的为了让和年长者真两特质睾丸的不对。该病患者及家属建议按妇女特质别歧视生活，病患者行单侧腹腔隐睾切除，肥大切除，阴囊整形术。术后予以补佳乐（酚粪酸）1～2 mg/d 替代外科手术。

参考文献

[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/

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